Како дефиниција за стерилитетот е непостигнување бременост при слободни сексуални односи во период од една година. Генерално околу 15 % од популацијата имаат проблем со фертилниот потенцијал за време на својот репродуктивен период. Ризик-факторите и причините се разновидни и зависат од регион до регион, од разни социо-економски статуси, верски убедувања, животни навики, патолошки состојби и слично. Постојат повеќе дијагностички тестови за докажување на типот на стерилитет (машки, женски и идиопатски) како што се базичен гинеколошки преглед и ултразвучен преглед ( 2D и 4D ), лабораториски испитувања (хормонален профил, имунолошки тестови, генетски тестови, испитувања за проодност на јајцеводите (хистеросалпингографија, лапароскопија), спермограм, микробиолошки брисеви, Папаниколау тест и други.
Постојат повеќе методи во асистирана репродукција како индукција на овулација и темпирани сексуални односи, артефицијална инсеминација и секако најсилната понуда на асистирана репродукција секако е ин витро фертилизацијата (вонтелесно оплодување). Под негова дефиниција е процес каде што ооцитите се фертилизираат (оплодуваат) со сперматозоиди надвор (in vitro) од телото на мајката и добиените ембриони понатаму се враќаат назад во матката на мајката со процес наречен ембрио трансфер. Во програмот на вонтелесно оплодување има неколку фази и тоа: контролирана оваријална стимулација (КОС) која има една цел, а тоа е добивање на оптимален број на зрели јајце-клетки кои понатаму ќе бидат искористени во процесот на вонтелесното оплодување, наредната фаза е за пункција и аспирација на фоликулите кои се формирале во првата фаза т.е. контролирана оваријална стимулација. Самиот процес на пункција и аспирација се изведува во краткотрајна анестезија и под ултразвучна контрола при што се евакуира фоликуларната течност и во истата се бараат јајце-клетки. Третата фаза или ембриолошкиот дел е самото вонтелесно оплодување кое што започнува со детекција на јајце-клетките, проценка на нивната зрелост и нивно оплодување со претходно обработени сперматозоиди. По настанатото оплодување ембрионите растат во тие ин витро услови се до моментот кога се спремни за наредната фаза или фаза на ембриотрансфер или враќање во матката на мајката. Ембриотрансферот е безболна процедура, која се изведува без анестезија, со помош на ултразвук со специјален катетер се враќаат ембрионите назад во матката на мајката. Со оваа фаза завршува ин витро фертилизацијата или вонтелесното оплодување. По ембриотрансферот пациентката добива соодветна заместителна терапија и за 14 дена прави тест за бременост. Доколку се добие позитивен тест пациентката продолжува со терапија, а првиот ултразвучен преглед за детекција на бременоста се прави 14 дена од позитивниот тест.
Целта на едно вонтелесно оплодување е да се добијат што поквалитетни јајце-клетки кои би направи што поквалитетни ембриони и добра рецептивност на ендометриумот за да настане бременост, а од друга страна да се избегне синдромот на хиперстимулација како најчеста компликација при процесот на вонтелесно оплодување.
Синдромот на хиперстимулација – ОХСС е сериозна компликација која настанува како последица на процесот на вонтелесно оплодување, односно заради силен одговор на јајниците на дадената терапија и желбата да се добијат што поголем број на јајце-клетки. Инциденцата на средно тешка и тешка форма на хиперстимулација се движи од 3,1 до 8 %, но кај жени кои имаат високи ризик фактори процентот за развој на хиперстимулација се движи и над 20 % при што се смета за висок ризик земајќи во предвид дека е придружен со висок морбидитет, а во ретки случаи и морталитет кај пациентката. Овој синдром се манифестира со излегување на течност од крвните садови во трети простори, а со тоа крвта станува по густа и доаѓа до хиперкогулабилност на крвта и намалена прокрвеност на органите. Состојбата настанува како резултат на испуштање на вазоактивни медијатори кои се ослободуваат од хиперстимулираните јајници. Постојат две форми на хиперстимулација: едната е рана форма која настанува после неколку дена од давање на финалната или стоп инјекција во првата фаза од вонтелесното оплодување или фазата на стимулација и доцна форма која настанува после 10 дена од давање на стоп инјекцијата и е резултат на лачењето на хуман хорион гонадотропин од самата бременост. Според класификација на тежина на симптомите се дели на три степени. Лесна форма или степен каде што имаме релативно лесни симптоми како надуеност на стомакот, гадење, повраќање, течна столица, зголеми јајници, но без нарушување во лабораториските анализи. Средно тешка форма се презентира со истата клиничка слика плус ултразвучно дијагностицирана течност во абдомен (асцит) и промени во лабораториските анализи, кај оваа форма потребен е интензивен мониторинг и комуникација помеѓу гинекологот и пациентката. Најтешката форма која што се презентира со тешки симптоми како гадење, повраќање, многу надуен стомак, тешко дишење, не уринирање, авансирани промени во лабораториските анализи бара потреба од хоспитализација и интензивен надзор.
Како и секоја состојба/болест така и за синдромот на хиперстимулација на јајниците има пациентки кои припаѓаат во високо ризични групи. Според фактори кои се следат и проценуваат пред почеток на контролирана оваријална стимулација, а ја ставаат пациентката во високо ризична група се :
1. Млади пациентки – Оваријалната резерва или јачината на јајниците за производство на јајце-клетки ја следи возраста, со што постарите пациентките ги става во група на намалена оваријална резерва, а со тоа и намален ризик на хиперстимулација додека кај младите е обратен овој ризик фактор.
2. Пациентки со синдром на полицистични јајници – Според дефиниција тоа е комплексно ендокрино и метаболно нарушување со зачестеност дури и до 10 % во генералната популација. Според друга дефиниција една пациентка за да се класифицира во пациентка со синдром на полицистични јајници треба да има барем две од тријасот на симптоми во кои влегуваат: нарушен менструален циклус ( нередовен менструален циклус, отсуство на менструален циклус, намален број или отсуство на овулации), зголемени нивоа на андрогени хормони (лабораториски докажани ) и зголемени јајници и повеќе од 15 преантрални фоликули измерени на гинеколошки вагинален ултразвучен преглед. Овие пациентки се во ризична група за појава на синдромот на хиперстимулација поради зголемена чувствителност на јајниците при апликација на терапија во процесот на вонтелесното оплодување ( во фазата на контролирана оваријална стимулација )
3. Јајници со морфологија на полицистични јајници ( ПЦОМ ) – Ова се пациентки кои ги немаат нарушувањата како нарушени менструални циклуси, ановулаторни циклуси или лабораториски нарушувања туку на ултразвучен преглед нивните јајници имаат изглед како тие на пациентки со полицистичен оваријален синдром
4. Индекс на телесна маса (Body mass index) е вредност која се добива од равенка во која се тежината и висината на поединецот и се изразува во килограм на метар квадратен. Како самостоен маркер за ризик од хиперстимулација не е корисен, но во склоп со други маркери како полицистични јајници, млада пациентка, ПЦОМ и низок индекс на телесна маса го зголемува ризикот од развој на хиперстимулација.
5. Ниво на хормони – Како најсензитивен хормон го сметаме нивото на АМХ ( Анти Милериан Хормон) кој е хормон од групата на гликопротеини кој го излачуваат преантралните фоликули. Колку повисоки вредности на АМХ толку е повисок ризикот од појава на синдромот на хиперстимулација.
6. Бројот на преантрални фоликули кој претставува број на фоликули детектирани во јајниците со помош на вагинален ултразвук. Според бројот на фоликули пациентките се поделени во три групи и тоа: број од 5 до 7 ги става пациентките во групата на сиромашни респондери ( очекувани помал број на јајце-клетки добиени на пункција и аспирација на фоликулите после процесот на контролирана оваријална стимулација), број до 12 фоликули е во групата на нормални респондери и број од над 12 фоликули ја сместува пациентката во групата на богати респондери и секако има повисок ризик од појава на синдромот на хиперстимулација.
Д-р спец.по гинекологија и акушерство - Емилија Петановска Костова
Според фактори кои се следат за време на самата постапка на контролирана оваријална стимулација, а го зголемуваат ризикот од развој на хиперстимулација кај пациентката се:
1. Естардиол е хормон кој се мери сериски за време на фазата од контролирана оваријална стимулација и е директно поврзан со бројот на јајце-клетки кои ќе ги добиеме за време на пункција и аспирација. Пациентките со естрадиол кој е над 4000 pg/ml на последна ултразвучна контрола пред давање на стоп инјекцијата ја става пациентката во групата на пациентки со висок ризик од појава на хиперстимулација
2. На денот на давање на стоп инјекција (терапија за финално зреење на јајце-клетките) доколку пациентката има над 24 фоликули со дијаметар над 11 мм измерени со вагинална ултрасонографија ја сместува пациентката во пациентки со висок ризик од појава на синдромот на хиперстимулација
3. Доколку на денот на пункција и аспирација на фоликули се добијат повеќе од 18 јајце-клетки ја сместуваат пациентката во високо ризични пациентки за развој на синдромот на хиперстимулација
Секако ниеден од овие фактори не треба да се анализира сам поради нивната поврзаност и значајност.
Секако кај оние пациентки кои што имаат висок ризик за хиперстимулација уште пред почеток на контролирана оваријална стимулација се трудиме да ја превенираме појавата на истиот. Мора да се напомене дека не постои идеална превенција и затоа е потребно да се следат знаците и да се препознаат знаците за појава на хиперстимулациски синдром. Постои примарна превенција, тоа е стратегија за намалување на ризикот пред почеток на контролирана оваријална стимулација и секундарна превенција која се реализира за време или на крајот од програмот за контролирана оваријална стимулација
Примарна превенција вклучува:
1. Употреба на протокол наречен STEP UP или протокол каде што се почнува со ниска доза на терапија па истата потоа постепено се зголемува
2. Постојат два протоколи за терапија за контролирана оваријална стимулација, а тоа се долгиот лутеал протокол и краткиот антагонистички протокол. Избегнување на долгиот протокол е како еден вид на примарна превенција, бидејќи во овој протокол е потребно да се даде поголема доза на терапија, а со тоа кај високо ризичната група на пациентки се зголемува ризикот од појава на синдромот на хиперстимулација
3. Како што кажавме за развој на хиперстимулацијата се потребни вазоактивни материи кои се излачуваат од стимулираните јајници. Давање на лекот метформин пред почеток на давање на терапија за стимулација го намалува ризикот од настанување на хиперстимулација преку тоа што намалува излачување на вазоактивни материи.
4. Една од најважните превентивни мерки е секако индивидуализирање на протоколот на контролирана оваријална стимулација кое што индивидуализирање дава намалена стапка на појава на синдромот на хиперстимулирани јајници
Секундарна превенција опфаќа :
1. Временско одложување на стоп инјекцијата (терапија) се употребува во случаи каде имаме високо ризична пациентка која има високо ниво на хормонот естрадиол мерен на ден на давање на стоп инјекција. Одложувањето се толерира до 3 дена и секако носи понизок број на јајце-клетки за време на аспирација и пункција на фоликулите.
2. Не популарна метода е откажување на цел програм на ин витро фертилизација
3. Вклучување на терапии кои ја ублажуваат или намалуваат појавата на хиперстимулациски синдром како што се албумини, карбедолин, вазопресин и антикоагулантна терапија.
4. Секако една софистицирана и често користена метода е криопрезервација (замрзнување) на добиените јајце-клетки или ембриони. Оваа техника силно го намалува ризикот од појава на хиперстимулација, но за жал нецелосно го неутрализира.
5. Промена на терапија ( тригер ) за финална ооцитна матурација (зреење).
Синдромот на хиперстимулација е сериозна јатрогена компликација, но со употреба на примарните и секундарните превентивни мерки и точна ултразвучна проценка на пациентката пред почеток на контролирана оваријална стимулација и нејзино класифицирање во групата на високо ризични пациентки се намалува и избегнува појавата од хиперстимулациски синдром.
Промена на тригерот на ооцитната матурација. Дали е тоа клучот на превенција на синдромот на хиперстимулација?
Хуманиот хорион гонадотропин (hCG), е традиционален тригер на ооцитната матурација во процесот на вонтелесно оплодување. Хуманиот хорион гонадотропин има ист афинитет кон рецепторите како и лутеотропниот хормон (LH) кој во природниот циклус е тиргер на ооцината мејотична матурација, лутеинизацијата на гранулоза клетките и секреција на прогестерон. Единствената разлика е во фармакинетиката односно hCG има пролонгирано дејство со денови, додека дејството на ендогениот LH пик се мери во часови. Оваа предност на пролонгирано делување на hCG носи и силно зголемен ризик од појавата на синдромот на хиперстимулација. Механизмот оди преку залиената активност на VGEF-A кој е и онака покачен со претходната апликација на гонадотропините во контролираната оваријална стимулација и апликацијата на hCG е фундаментално за појавата на OHSS.
Гонадотропен ослободувачки хормон агонист (GnRH-a) како тригер на финалната ооцитна матурација за разлика од hCG– то донесува предност во поглед на намалување на ризикот од појавата на синдромот на хиперстимулација кај пациентките со силен оваријален одговор на контролираната оваријална стимулација. Предноста се гледа во тоа што се индуцира ендоген скок на LH и FSH слично како и кај природниот циклус, а за разлика од hCG кој има пролонгирано дејство и до неколку дена, овој има краток полуживот и рана лутеолиза така да ги намалува концентрациите на стероидите во лутеалната фаза со што го редуцира ризикот од хиперстимулација.
Промената на протоколот на КОС (краток) и тригерот на финалната ооцитна матурација (агонист како тригер) комбинирана со техниката на замрзнување на сите ембриони “freeze all” техника и сегментација на ембриотрансферот се чини дека е во моментот најсилното орудие во рацете на гинекологот во борбата против појавата на синдромот на хиперстимулација. Оваа техника силно ја намалува инциденцата и ја прави безбедна самата пациентка во процесот на вонтелесното оплодување. Стручната литература, а и нашите искуства во секојдневната пракса, оваа техника веќе ја препознаваат како одлично решение и оди со крилатицата болници ослободени од хиперстимуалција “Free OHSS Hospital”.
Автор: д-р спец.по гинекологија и акушерство - Емилија Петановска Костова
РеМедика Скопје и Универзитет „Гоце Делчев’’ – Штип