Минимално инвазивната хирургија не значи помала операција, туку помала пристапна траума - со иста целосност, прецизност и одговорност, вели д-р Борко Иванов, кој е консултант по кардиохирургија и научен раководител на кардиоторакалната хирургија во Хелиос Клиникoм Зигбург, Германија
Д-р Борко Иванов е консултант по кардиохирургија и научен раководител на кардиоторакалната хирургија во Хелиос Клиникoм Зигбург, Германија. Неговиот клинички и научен интерес ги опфаќа коронарната и минимално инвазивната хирургија, хирургијата на срцевите залистоци и аортата, како и механичката циркулаторна поддршка кај напредната срцева слабост. Во неговата работа технолошкиот напредок не е цел сам по себе, туку средство за побезбедно, попрецизно и поперсонализирано лекување.
- Како еден од значајните новитети на кои сме особено горди би го издвоил формирањето на Асоцијацијата на македонски лекари и стоматолози во Германија, во чие основање учествував заедно со доктор Блашко Димковски и Душко Димитриевски и колеги од Германија. Асоцијацијата денес има околу 500 члена, а нејзината мисија е насочена кон едукација, професионално и научно вмрежување, академска соработка и поддршка на младите колеги. Особено нè радува што на 7 ноември во Золинген ќе го организираме нашиот голем стручен конгрес, акредитиран од Лекарската комора, со учество на реномирани гости од универзитетски, академски и стручни институции. Верувам дека овој настан ќе претставува важна платформа за размена на знаење, нови идеи и продлабочување на професионалната соработка - изјави Иванов.
Операции со помала траума
Тој и неговиот тим во последно време се посветени на неколку иновации.
- Во последните години развиваме три меѓусебно поврзани програми. Првата е десниот трансаксиларен пристап. Преку рез од околу 5 сантиметри во третиот меѓуребрен простор десно можат да се изведат реконструкција или замена на аортната, митралната и трикуспидалната валвула, вклучително и комбинирани процедури, а кај внимателно избрани пациенти и интервенции на асцендентната аорта. При замена на валвула го користиме и „Ram® device“, специјализиран автоматизиран систем што контролирано ги поставува ануларните конци. Тој стандардизира една техничка фаза, но не ја заменува процената на хирургот. Втората програма е повеќесадовниот, целосно артериски „MICS CABG“ преку мал левостран рез, при што ги користиме двете внатрешни градни (мамарни) артерии и, кога е потребно, радијалната артерија. Посебна надградба е комбинираната левострана минимално инвазивна хирургија: преку една мини-торакотомија во четвртиот меѓуребрен простор, во рамките на истиот зафат, се изведуваат реконструкција на митралната валвула и коронарен бајпас - информира Борко.
Овој концепт го презентирал во јуни на годишниот научен конгрес на ISMICS во Мајами, еден од водечките светски форуми за минимално инвазивна кардиоторакална хирургија.
- Суштината е две значајни срцеви патологии да се третираат преку еден мал рез, без средишна стернотомија, кај строго селектирани пациенти. Третата програма е модифицираната „double-patch“ реконструкција по целосна експлантација на ЛВАД. Внатрешна закрпа од перикард и надворешно зајакнување го затвораат врвот на левата комора и помагаат да се зачува нејзината природна конусна геометрија. Паралелно ја развиваме и ендоваскуларната терапија на аортата. Заедничкиот именител е помала пристапна траума, без намалување на обемот или сигурноста на операцијата - ни споделува Борко.
Помала рана, порана мобилизација, полесно дишење
Кога станува збор за минимално инвазивна коронарна бајпас-хирургија (MICS CABG) или валвуларна хирургија и кои пациенти се кандидати за овој пристап, тој додава дека изборот на пациенти започнува со коронографија, ехокардиографија и детално КТ-планирање. Ги проценуваат бројот и положбата на стеснувањата, квалитетот и големината на целните садови, срцевата функција, градниот кош, аортата и периферните крвни садови, белодробната функција и претходните операции.
-Добри кандидати се пациентите со значајно стеснување на предната меѓукоморна артерија, како и селектирани пациенти со повеќесадова болест кај кои сите важни цели се достапни преку левиот пристап. Ограничувања се хемодинамската нестабилност, дифузно заболени, многу мали или длабоко поставени коронарни садови, изразени плеврални сраснувања или потреба од друга голема придружна операција. Главните придобивки произлегуваат од зачуваниот стернум: помала рана, порана мобилизација, полесно дишење и побрзо функционално закрепнување, а кај дел од пациентите и помала потреба од трансфузија. Меѓународната рандомизирана МИСТ-студија од 2026 година, спроведена во седум центри, покажа подобро физичко закрепнување еден месец по операцијата, помалку трансфузии и пократка механичка вентилација, додека едногодишните клинички резултати беа споредливи со оние по стернотомија. Тоа е силен аргумент во прилог на пристапот, но само во рацете на искусни тимови и кај правилно избрани пациенти - појаснува Борко.
Веќе петта година ја применуваат трансаксиларната програма и во тој период воспоставиле јасен клинички пат: од предоперативната КТ-селекција и планирањето на пристапот до раната мобилизација и амбулантското следење.
- Кај соодветно избрани пациенти текот е стабилен, закрепнувањето е брзо, а болницата најчесто се напушта во релативно краток рок. И со повеќесадовниот, целосно артериски MICS CABG имаме мошне позитивно искуство: преку мал левостран пристап постигнуваме комплетна реваскуларизација и интраоперативно го проверуваме протокот низ секој графт. Сепак, резултатот не го оценуваме според големината на резот, ниту само според исходот до отпустот. Ги следиме проодноста на графтовите, функцијата на залистоците и срцето, компликациите, повторните интервенции и квалитетот на животот. Таквата систематска контрола, заедно со податоците од мултицентричните студии, е предуслов иновацијата да стане репродуцибилен стандард, а не изолиран технички успех - вели Борко.
Голем сегмент од работата на д-р Борко е LVAD, па ни објаснува што всушност е таканареченото вештачко срце
- Во јавноста LVAD често се нарекува „вештачко срце“, но медицински попрецизно е да кажеме дека станува збор за механичка пумпа што ѝ помага на тешко ослабената лева комора да ја испумпува крвта кон аортата и низ организмот. Уредот не го заменува целото срце, туку презема значаен дел од неговата пумпна работа.
LVAD се користи кај напредната срцева слабост како мост до трансплантација, како долготрајна терапија кога трансплантацијата не е можна или, поретко, како мост до закрепнување на сопствениот миокард. Тоа е терапија што може драматично да ја подобри циркулацијата и функционалната состојба, но бара внимателно долгорочно следење поради ризици како крвавење, тромбоза, мозочен удар и инфекција - вели докторот и додава дека срцето може навистина да закрепне доволно за LVAD да се отстрани кај мал дел од пациентите. Продолженото механичко растоварување на левата комора може да биде проследено со таканаречено reverse remodeling, односно структурно и функционално подобрување на миокардот. Актуелните ISHLT препораки ја препознаваат оваа можност, но истовремено нагласуваат дека клиничкото закрепнување доволно за безбедна експлантација останува релативно ретко и мора да се документира систематски.
Затоа кај потенцијалните кандидати правиме повторени ехокардиографски, хемодинамски и функционални тестирања при намалена поддршка. Одлуката не е момент на ентузијазам, туку мултидисциплинарен заклучок дека сопственото срце може повторно да преземе доволно работа. Експлантација може да биде потребна и поради хронична инфекција на системот.
Д-р Борко ја разви и минимално инвазивната експлантација на LVAD
- Кога анатомијата, претходните операции и клиничката состојба го дозволуваат тоа, експлантацијата може да се изведе минимално инвазивно преку два ограничени хируршки пристапа. Идејата е едноставна во својата логика, иако технички е комплексна: пациент кој веќе поминал низ голема операција и долг период на механичка поддршка да не биде изложен на непотребно голема повторна пристапна траума. По отстранувањето на пумпата останува дефект во апексот – врвот на левата комора. Во нашиот центар развиваме модифицирана double-patch реконструкција. Внатрешна, конусно приспособена закрпа од говедски перикард го затвора отворот, а втора закрпа се поставува епикардно како надворешно зајакнување.
Целта не е само дефектот сигурно да се затвори. Подеднакво важно е колку што е можно да се зачува природната конусна геометрија на левата комора и нејзината пумпна функција. Објавените серии за ваква целосна експлантација и реконструкција сè уште се мали. Резултатите се охрабрувачки, но токму тука медицинската дисциплина е најважна: новата техника мора да биде долгорочно проверена, а не само технички импресивна - објаснува д-р Борко.
Вистинскиот пациент, вистинскиот графт и најбезбедниот пристап
Борко Иванов истовремено е гостин-уредник на Журнал од клиникал медицин (Journal of Clinical Medicine). Тоа е меѓународно рецензирано списание со отворен пристап, во издание на МДПИ. Специјалното тематско издание обединува оригинални истражувања, прегледни трудови и стручни анализи од одредена област. Заедно со проф. д-р Мирко Дос, тој e гостин-уредник на изданието „Clinical Advances in Coronary Artery Bypass Grafting“, а во меѓувреме стана и член на уредувачкиот одбор на JCM (Editorial Board Member).
- Двете улоги се комплементарни, но различни: гостин-уредникот е одговорен за конкретното тематско издание, додека членството во уредувачкиот одбор подразбира долгорочен придонес кон научниот профил, рецензентските стандарди и развојот на списанието. Овие покани ги поврзувам со речиси децениската клиничка и научна работа во коронарната хирургија, големиот број проследени пациенти, публикациите и истражувањата за артериски графтови и минимално инвазивна реваскуларизација. Ги доживувам како признание, но пред сè како обврска: темите да бидат научно релевантни, а трудовите да поминат независна и строга рецензија. Тематското издание е посветено на целосно артериската и минимално инвазивната коронарна бајпас-хирургија, изборот и конфигурацијата на графтовите, операциите на срце што чука, хибридната реваскуларизација, интраоперативната проверка на протокот и долгорочната проодност. Поканети се автори од европски и светски кардиохируршки центри со голем клинички обем и искуство да придонесат со оригинални серии, мултицентрични анализи, технички трудови и критички прегледи. Целта не е каталог на нови техники, туку критичка научна платформа што ќе покаже кои иновации можат безбедно да се репродуцираат и кои создаваат долгорочна корист за пациентите - дополнува Борко.
Иднината ја гледа во персонализирана, но и строго стандардизирана хирургија: вистинскиот пациент, вистинскиот графт и најбезбедниот пристап.
Фото: приватна архива