За разлика од класичната медицина, која ги третира пациентите откако ќе се појават првите симптоми на болеста, карактеристика на персонализираната е проактивност, односно откривање и потенцијално санирање на ризиците за развивање патолошки состојби уште пред да се појават првите симптоми на болеста.
Д-р Кунгуловски во неговата лабораторија
Персонализираната медицина спасува многу животи и сега, но таа допрва ќе спасува, вели д-р Горан Кунгуловски кој работи во Лабораторијата за генетика и персонализирана медицина, како дел од „Жан Митрев Клиник“ и компанијата „Био инженеринг ДОО“.
За разлика од класичната медицина, која ги третира пациентите откако ќе се појават првите симптоми на болеста, карактеристика на персонализираната е проактивност, односно откривање и потенцијално санирање на ризиците за развивање патолошки состојби уште пред да се појават првите симптоми на болеста.
Дали сте подготвени да дознаете која е веројатноста да добиете дијабетес, срцеви заболувања, одредени типови канцер? Ако одговорот е да, тогаш решението е во генетичко тестирање кое се прави токму во оваа лабораторија. Кунгуловски и неговиот тим по неколкумесечна работа во лабораторијата успеаја да ги секвенционираат првите човечки геноми во Македонија и на Балканот и да воспостават нови протоколи за геномски базирана персонализирана медицина.
Тој дипломирал на Природно-математичкиот факултет, на насоката биохемија, магистерски студии по молекуларна генетика завршил на Универзитетот „Јакобс“ во Бремен, а докторските студии по епигенетика ги завршил на Универзитетот во Штутгарт. Автор е на повеќе рецензирани научни трудови во релевантни научни списанија со висок импакт-фактор, меѓу кои и Nature Communications, Genome Research и Trends in Genetics.
Сите сме носители на генски заболувања. Некои луѓе ги добиваат, но некои не. Што всушност ги активира?
- Сѐ е кодирано во гените. ДНК е рецептот за градење и функционирање на секој организам. Во тој основен код се добиваат сите информации, а најбитните се кои протеини ќе се направат. А тие, пак, се евтината работна рака на клетката. Ако стигнува несоодветна информација од ДНК, ќе има и несоодветна функција на протеините, а тоа потенцијално значи несоодветна функција на клетката, ткивото, органите и целиот организам. Има еден принцип во генетиката што се вика пенетрантност. Тој принцип со прости зборови ни кажува кај колкав број од носителите на една мутација ќе се манифестира одредена клиничка состојба. На пример, ако сте носител на некаква мутација и таа има 100 отсто пенетрантност, вие со сигурност ќе ја добиете таа состојба. Некои мутации водат до состојби со многу ниска пенетрантност, на пример, пет отсто. Ако вие сте носител на таква мутација, мала е веројатноста да ја манифестирате таа состојба.
Најкомплицираниот дел од генското советување е правилно да му се пренесат овие информации на пациентот. На пример, на пациент му кажувам дека има два или трипати зголемен ризик за добивање меланом. Ако добро не му објаснам што значи тоа, ќе се извади од памет. Прво, треба да се провери колкава е и фреквенцијата на меланом во популација. Ако има фреквенцијата од 2,5 отсто, некој има двапати зголемен ризик, тоа значи дека веројатноста таа индивидуа да добие меланом е пет во 100. Ако имате четирипати зголемен ризик, тоа е десет од сто луѓе. Кај полигените состојби појавата на болест зависи од мал удел на многу гени и нивната интеракција со околината, што ја прави генетиката и нашата работа уште покомплицирана.
- За вакво истражување треба да се анализираат илјадници луѓе. Моментално во светот се работи на проекти како „секвенционирање на сто илјади или милион геноми“, кои ја имаат токму оваа цел – да ја откријат фреквенцијата на многу ретки болести и да ги откријат генските мутации што имаат удел во развивање полигени, односно повеќефакторни состојби, како дијабетес и висок крвен притисок. Тоа исто така ќе помогне да се открие кои се другите фактори што придонесуваат за активирање на болестите. Но, за да се открие тоа, потребно е да се анализираат навистина голем број луѓе со цел да се добијат солидни статистички податоци. Во долготрајните планови на Лабораторијата за генетика и персонализирана медицина е да се направат такви истражувања. Но за тоа ќе бидат потребни многу средства, кои се надевам ќе успееме да ги најдеме во блиска иднина.
Во Вашата лабораторија правите анализи на веќе заболени пациенти, но и на здрави, односно станува збор за персонализирана медицина и за генска дијагностика. Објаснете ни како функционираат и двете?
- Во генетиката има две главни категории, едната е проактивна, односно геномски одредена персонализирана медицина. Под тоа се подразбира скројување на медицински третман врз основа на генските податоци. Тоа е медицина за здрави луѓе и колку порано се одредат ризиците за развивање болести, толку побрзо ќе може превентивно да се реагира. Така се откриваат предиспозиции за разни болести, како канцер, кардиоваскуларни болести, невродегенеративни, дијабетес, одговор на лекови. И тука важат истите правила, колку пенетрантноста на некоја мутација е повисока, толку е поверодостојно одредувањето на ризикот за појава на болеста во иднина, а доколку пенетрантноста е пониска, треба да се земат предвид различните влијанија, како околината и животните навики.
Втората категорија е генска дијагностика, чија цел е воспоставување дијагноза врз основа на генската информација. Пред скоро време имавме случај за пациент на кој по многугодишна одисеја без дијагноза конечно му беше воспоставена врз основа на сеопфатен генски тест. Тоа го направивме мултидисциплинарно, заедно со професор Тасиќ од Детската клиника и со професор Зафировски од „Неуромедика“. Има само неколку трудови во светот за оваа болест, веројатно досега постојат само 50-100 случаи.
Значи кај нас доаѓаат здрави луѓе кои сакаат да дознаат повеќе за себе, односно да ги дознаат нивните ризици за болести и да преземат превентивни мерки. Сакаат да знаат и за нивниот носителски статус на ретки болести, кој би бил релевантен во иднина ако имаат дете. Често партнери го прават ова испитување, па ако испадне да се носители на иста болест, ќе знаат дека постои 25 отсто веројатност нивното поколение да ја манифестира, а 50 отсто да ја пренесе таа болест.
Ги споменавме и ретките болести кои се причина многу пациенти во Македонија да лутаат низ клиниките во земјава и повторно остануваат без дијагноза. Како стоиме со ретките болести во однос на светот?
- Фреквенцијата на ретки болести е генерално иста, освен во некои мали популации кои се со помал генски диверзитет (на пр. амиши) кај кои има ендемска појава на ретки болести. Кога се ретките болести во прашање, најчесто треба и мајката и таткото да се носители на болеста, односно да имаат по еден мутиран и по еден нормален ген. Кај родителите не се манифестира болеста, но ако детето ги добие двата мутирани гени (алели), таа ќе се манифестира. Тоа се вика рецесивно наследување на болеста, односно родителите се само носители, а кај детето се манифестира. Кај некои ретки болести мутацијата се јавува на ново (de novo) само кај детето и има доминантен ефект (потребен е само еден мутиран ген). Значи има различни типови наследување.
За голем број од тие болести нема третман или има лекови-сираци кои се специјализирани само за тие болести. Но, овие испитувања доведуваат и до информации со голема употреблива вредност. Од една страна, се дијагностицира ретката болест, од друга страна, на молекуларно ниво гледаме кои сигнални патеки се поврзани со неа и тоа значајно може да помогне фармацевтската индустрија да развие некаков лек.
За ретките болести треба да знаат сите. Еве, јас сум носител на две сериозни ретки болести и кога ќе планирам да имам дете, ќе го земам тоа предвид. Со моменталната технологија на генска дијагностика и генски тестирања, тестовите што пред неколку години биле непоимливи, кои чинеле стотици илјади евра, сега се многу поевтини - чинат од 1000 до 1500 евра.
Зошто е важна персонализираната медицина?
- Кај навистина голем број болести може превентивно да се влијае човек никогаш да не ги развие. Ова е промена на целата парадигма на медицината. Поентата е да се биде проактивен, однапред да се знаат ризиците и навремено да се преземат превентивни мерки уште пред да се појават првите симптоми на болеста. Во класичната медицина вие ги третирате болестите откако ќе се појават првите симптоми, односно дејствувате реактивно.
Генските испитувања може да покажат и зошто некој лек не дејствува кај некои пациенти. Кај пациентот буквално го откриваме неговото молекуларно јас. Влегуваме во неговата најдлабоката интима.
Во многу блиска иднина персонализираната медицина ќе стане златниот стандард во медицината. Голем дел од сите медицински пристапи, третмани и одлуки ќе бидат скроени за индивидуалниот пациент. Сите медицински досиеја по самото раѓање ќе содржат информација за тековните биолошки подробности на пациентот, но и е за идните ризици за развивање болести. Истото досие ќе содржи и фармакогенска информација — односно индивидуалниот одговор на пациентот кон различни лекови.
- Канцерот најчесто не е наследен. Секако дека гените си имаат улога, но силна генска компонента има само кај 10 до 15 отсто од сите канцери. Околината исто така нема процентуално многу големо влијание, туку би рекол еволуцијата, односно како функционираат клетките. Клетките се делат, и со секоја нивна делба тие треба да го копираат генскиот материјал од 3,3 милијарди букви. Односно, од една клетка треба да се копира друга. Е сега, при тој механизам, при тој процес на копирање се прават грешки. Колку повеќе делби прави клетката, толку повеќе грешки ќе има и така се акумулираат мутации. Малку под 70 отсто од канцерите се предизвикани токму од ова, несоодветна репликација, несоодветно копирање на ДНК од една клетка во друга. Но, кога репликацијата би била перфектна, не би постоела еволуција. Канцерот е програмски, софтверски проблем на организмот. Моментално се работи на тоа како се менува целосната програма на клетката, како заглавува тој процес. Наоѓаме слабости и уникатности на секој вид канцер. Кога ќе ги знаеме правилата на игра, односно кога ќе научиме какви слабости има секоја клетка во канцерното ткиво, полесно ќе биде да се развијат третмани. Хемотерапијата, на пример, ги убива сите клетки што брзо се делат, затоа паѓа косата, се јавуваат дигестивни проблеми и има многу нуспојави. Сега, со втората генерација на целна терапија, го анализираме ткивото на канцерот, му наоѓаме слабост и ако има лек за тоа, го користиме тој лек. Со третата генерација на пристапи и третмани, пак, ќе го анализираме канцерот клетка по клетка, ќе им ги наоѓаме слабостите на сите клетки и комбинаторноста на сите клетки. Надеж има за секоја болест, а за канцер, мислам дека најголем дел од нив ќе се третираат без проблем за 15 години со персонализирана имунотерапија – во која имунолошкиот систем правилно се насочува и го убива малигното ткиво.
Какви се реакциите на луѓето кога ќе дознаат дека се носители на одредена болест?
- Секако дека се јавува иницијална анксиозност ако има некој непосакуван резултат, но луѓето ги прифаќаат тие работи и за голем дел се преземаат превентивни мерки. Тоа е целата поента.
Може ли со персонализирана медицина да се откријат и состојби како аутизам?
- Аутизмот над 85 отсто е генски детерминиран, односно веќе е докажано, има силна генска предиспозиција. Во игра се тука многу гени и сѐ уште не се знаат деталите. Тоа сега се испитува, на најголем дел од гените ние не им ги знаеме основните функции. Не знаеме која комбинацијата на гени и која комбинација на мутации точно колкав удел има во развојот на аутизам, веројатно има и тригери. Персонализираната медицина моментално со сигурност не може да го открие, но во иднина како што светските дата-бази и знаењата се подобруваат, така аутизмот ќе може пренатално да се детектира.
Значи вакцините не предизвикуваат аутизам?
- Медицински докажано, вакцините не предизвикуваат аутизам. Не постои механизам за да предизвикаат аутизам. Тоа со невакцинирањето на децата во земјава ќе има катастрофални последици врз ова општество. Друга тема на разговор се квалитетот и набавката на вакцините. Но, добра вакцина си ја извршува својата функција, дефинитивно.
Зошто решивте да се занимавате со генетика, што беше тригерот кај Вас?
- Освен неколку црни овци, цела фамилија сме биолози – па изгледа сме генски предодредени за генетика. Отсекогаш сум бил заинтересиран за наука, но во прва година средно откако дознав како функционираат рибозомите, фабриките кои произведуваат протеини, ми се појави љубовта кон молекуларните процеси на клетката. Ми беа некако интуитивни. Мене клетката ми изгледа како една фабрика или како едно општество со истата хиерархија и истите слабости. Сѐ е интуитивно во науката, таа е како една сложувалка во која колку подлабоко навлегуваме, толку подобро ја склопуваме и визуализираме.
Дипломиравте тука, но магистриравте и докториравте во Германија. Како Ви изгледа македонското наспроти германското образование?
- Во Македонија образованието не развива критичко мислење кај децата и студентите. А тоа е поентата на науката, да знаеме да откриеме колку една информација е веродостојна и релевантна. Да знаеме да ги искористиме вистинските извори за добивање на таа информација. Го нема тоа критичко мислење кај нас. Го немаме тој тренинг каде што се негува критичкото мислење. Немаме употребливо знаење, а имаме талент. Само кога талентот и критичкото размислување ќе се измешаат, ќе можеме да размислуваме за вистински научен придонес кон светот и разбирањето на природата.