Репродуктивната хирургија ( РХ) значајно еволуира во последните 30 години. Во ерата пред ин витро фертилизацијата (ИВФ) лапаротомијата беше стандардна метода за реконструкција на јајцеводите и корекција на утерините аномалии. Потоа лапароскопијата комплетно ја замени лапаротомијата за сите репродуктивни хируршки постапки, лиза на атхезии, отворање на затворените јајцеводи, миомектомија, третман на ендометриоза, вадење оваријални цисти, третман придружен со проблеми во шуплината на матката (хистероскопска полипектомија, миомектомија, лиза на интраутерини атхезии, инцизија на интраутерин септум) и корекција на пелвични аномалии.
Со усовршувањето на ИВФ-постапката, улогата на минимално инвазивната хирургија се поставува под знак прашалник.
Еволуција и место на репродуктивната хирургија во ерата на асистирана репродуктивна технологија (АРТ).
РХ може да се подели на хирургија на примарен третман за неплодност, хирургија која ќе ги подобри резултатите на ИВФ и хирургија за зачувување на плодноста.
1. Улога на репродуктивната хирургија како примарен третман на неплодноста
Хируршкиот третман на неплодноста може да се подели на хистероскопски и лапароскопски.
Хистероскопија
Улога на хистероскопијата во ера на асистирана репродуктивна технологија (АРТ):
Денеска е јасно дека присуството на интраутерина патологија е придружено со намалување на плодноста.
Структурните абнормалности на утериниот ендометријален кавум може негативно да влијаат врз плодноста интерферирајќи со имплантацијата и предизвикувајќи спонтан абортус.
Утериниот фактор има 15-20% улога во женската неплодност.
Хистероскопска полипектомија. Процентот на бременост по полипектомија е дупло поголем отколку кај оние кај кои не е отстранет полипот. Повеќе од една половина од жените со полипектомија забремениле спонтано во рок од три месеци по отстранувањето на полипот, независно од неговата големина.
Полипите предизвикуваат инфертилитет поврзан со локализацијата, предизвикувајќи механички блок (тубокорнуални полипи) или ја намалуваат васкуларизацијата на трофобласното ткиво кога настанува имплантацијата на ендометриумот.
Хистероскопска миомектомија - клинички процент на бременост е 30% до 70% по миомектомија. Хистероскопската резекција е златен стандард за третман на субмукозни или интракавитарни миоми.
Хистероскопската септум резекција кај пациенти со септум на матката е исто така екстензивно анализирана. Процентот на бременост пред и по хистероскопска септопластика - значајно се зголемува процентот на бременост, а се намалува процентот на загуба на плодот.
Лапароскопија:
Улога на лапароскопска тубарна хирургија во ера на асистирана репродуктивна технологија (АРТ):
Лапароскопска тубарна хирургија - резултатите се поинфериорни споредено со ИВФ-третманот. Хирургијата е асоцирана со одложена концепција и зголемен процент на екстраутерина бременост (ЕУБ). Со воведувањето на ИВФ некои автори мислат дека тубарната хирургија е асинхрона и нема место во модерниот третман на тубарниот инфертилитет. (Infertility surgery is dead> only the obituary remains).
Лапароскопска тубарна хирургија се прави за перитубарни атхезии или сраслини (се прави салпингоовариолиза), дава добри резултати по корекција и процентот на бременост е до 70%.
Лапароскопска тубарна хирургија за дистално тубарно заболување - хидрослпинкс и фимбријална фимоза (салпингостомија, фимбриопластика). Асоцирана е со кумулативен процент на бременост од 35 до 60% за интервал од 12 до 24 месеци.
Салпингостомија (отворање на затнат јајцевод): Процентот на бременост по овие процедури зависи од степенот на тубарното заболување и е многу поповолна кај пациентите со подобра прогноза (помалку атхезии, помала дилатација на тубите со зачувани мукозни набори). Сепак, салпингостомата е попосакувана метода од ИВФ за благ хидросалпинкс кај помлади жени, но не и посакувана кај жени со напредната тубарна болест.
Лапароскопски третман на оваријален ендометриом (ендометриоза).
Хируршката ексцизија на оваријалниот ендометриом има ризик од намалување на оваријалната резерва.
Хируршката ексцизија на ендометриомот е идеална за болката, но може да води до редуцирање на оваријалната резерва за кратко време. Билатералната компарирана со унилатералната оваријална цистектомија при ендометриомите резултира во поголем негативен ефект на оваријалната резерва. Повторувачката ексцизија на ендометриомите во иднина уште повеќе ја редуцира оваријалната резерва, компарирано со примарната хирургија. Се смета дека ендометриоза помала од 4 см нема влијание врз исходот на ИВФ.
2) Улогата на репродуктивната хирургија во подобрувањето на резултатите во ИВФ
Хистероскопијата треба да се прави кај најмалку едно неуспешно ИВФ.
Хистероскопијата при ИВФ-постапка сигнификантно го зголемува процентот на концепција кај најмалку два неуспешни ИВФ-обиди.
Заклучок: Улогата на хистероскопијата кај пациентите кои се во постапка на ИВФ се чини дека е од витално значење за третманот на неплодноста.
Интраутерината патологија и структурните интраутерини абнормалности кои се одговорни за неуспешното ИВФ може да се детектираат и третираат резултирајќи во подобрување на процентот на бременост.
Многу варијабли треба да се земат предвид кога се донесува одлука за корективна хирургија или ИВФ кај пациентки со тубарен инфертилитет.
Годините на пациентката, оваријалната резерва, тежината на тубарната болест, присуството на други фактори за неплодност (машки), искуството на хирургот и процентот на бременост на ИВФ-програмата.
Сепак, резултатите на тубарната хирургија и ИВФ директно не се компарираат бидејќи хируршкиот успех се претставува како процент на бременост по пациент, додека ИВФ успешниот процент на бременост е по циклус. Затоа нема адекватен труд кој компарира процент на бременост со тубарна хирургија наспроти ИВФ.
Главна предност на ИВФ. Главните предности на вештачкото оплодување се добриот процент на успешна бременост и фактот дека тоа е помалку инвазивна хируршка метода. Нејзините недостатоци (на ИВФ) вклучуваат трошоци (особено ако е потребен повеќе од еден циклус), потребата за честите инјекции и следење за неколку недели и мошне сигнификантно - ризикот од мултипна бременост и синдром на хиперстимулација на јајчниците. ИВФ-постапката е поврзана со повисока инциденца на несакани перинатални исходи на единечните бебиња, како што е перинатална смртност, предвремено породување, ниска и многу ниска телесна тежина при раѓање, интраутерино ограничување на растот и конгенитални малформации.
Предностите на лапароскопската тубарната хирургија се дека тоа е еднократна, минимално инвазивна процедура и пациентите може да остварат концепција секој месец, без додатни интервенции и може да се забремени повеќе од еднаш. Се избегнуваат ризиците поврзани со вештачкото оплодување.
Недостатоците се доколку хирурзите имаат помалку вештини и искуство, па вклучуваат ризици за хируршки компликации, како што се крвавење, инфекција, оштетување на органите и реакција на анестезијата. Исто така, постои и постоперативен дискомфор за време на фазата на закрепнување. Иако ризикот од ектопична бременост е зголемен кај пациенти кои имаат ИВФ за тубарна болест, тој е поголем по тубарната хирургија. Покрај тоа, за некои пациенти успехот по тубарната хирургија може да биде значително помал отколку за вештачко оплодување.
Сите овие фактори треба да се земат предвид при изборот на соодветната стратегија за третман. За да се оптимизира процентот на бременост и да се намалат ризиците, само искусни хирурзи во лапароскопската или микрохируршките техники треба да вршат корекција на тубите.
Докази: Идеален кандидат за тубарна хирургија е млад пациент кој нема други фактори за неплодност и има тубарна анатомија поволна за реконструкција.
Компарирани се исходи на ИВФ помеѓу жените што имаат хируршки третман на ендометриоми и нетретирани жени. Не е најдена разлика во процентот на бременост по циклус помеѓу двете групи. Слично, ИВФ процент на бременост помеѓу третираните и нетретираните групи беа компарабилни.
Лапароскопска миомектомија (отстранување на миоми). Ефектот на интрамуралните миоми на ИВФ исходот останува нејасен. Интрамуралните (во мускулот) миоми се асоцирани со опаѓање на процентот на бременост.
Д-р спец. Христијан Трпчевски
3) Лапароскопска хирургија за презервација на фертилноста
Лапароскопијата игра важна улога во презервација на плодноста особено на жените кои се подложуваат на пелвична радијација. Лапароскопијата е, исто така, алатка за зачувување на оваријалното ткиво за оваријална презервација и трансплантација.
Лапароскопска оваријална транспозиција
Жените со хематолошки, невролошки, генитоуринарни или на долен сегмент интестинални малигнитети често се третираат со пелвична радијација. Со цел да се зачуваат овариумите од зрачењето, се прави лапароскопска транспозиција, оваријална суспензија, овариопексија или оофоропексија (подигнување на јајчниците повисоко за да се избегне нивното зрачење)
Заклучок:
АРТ е посупериорна од РХ и треба да се препорачува како прва линија на третман особено кај пациентки кои се резистентни на конзервативно лекување.
Со АРТ-техниките процентот на живородени по циклус е 35%, многу поголем отколку самата хируршка терапија. АРТ има предност бидејќи се постигнува побрзо забременување.
Поради ова, се констатира дека деновите на хируршкиот третман на инфертилитетот се поминати.
Хируршкиот третман треба да се резервира за случаите каде што АРТ-техниките не се ефективни. Ако АРТ се помалку успешни и повеќе ризични, тогаш останува главната улога на РХ. РХ има поголем ризик и помалку докажан бенефит.
Автор: д-р спец. Христијан Трпчевски, „Плодност“ Битола – специјална болница